<table border=\"0\" align=\"center\">
<?php
$prod1_cena = \"50,00\";
$prod2_cena = \"50,00\";
$prod3_cena = \"199,00\";
$prod4_cena = \"199,00\";
$prod5_cena = \"199,00\";
$prod6_cena = \"150,00\";
$prod7_cena = \"150,00\";
$prod8_cena = \"100,00\";
$prod9_cena = \"100,00\";
$prod10_cena = \"150,00\";
$prod11_cena = \"250,00\";
$prod12_cena = \"50,00\";
$prod13_cena = \"50,00\";
$prod14_cena = \"250,00\";
$prod15_cena = \"25,00\";
$prod16_cena = \"50,00\";
$prod17_cena = \"75,00\";
$prod18_cena = \"100,00\";
$prod19_cena = \"125,00\";
$prod20_cena = \"150,00\";
$prod21_cena = \"200,00\";
$prod22_cena = \"300,00\";
$prod23_cena = \"400,00\";
$prod24_cena = \"5,00\";
$prod25_cena = \"200,00\";
$prod26_cena = \"3000,00\";
$prod27_cena = \"11000,00\";
$prod28_cena = \"1850,00\";
$prod29_cena = \"1850,00\";
$prod30_cena = \"3700,00\";
<FORM method=\"post\">
<tr><td><b>Nazwa produktu</b></td><td align=center><b>Cena w zł</b></td><td align=center><b>Ilość szt.</b></td>
<tr><td>PT – 01 Kostka HPT®</td><td align=right>$prod1_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod1_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod1_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>PT – 02 Wisiorek HPT®</td><td align=right>$prod2_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod2_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod2_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>PT – 03 Opaska elastyczna na bark HPT®</td><td align=right>$prod3_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod3_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod3_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>PT – 04 Opaska elastyczna na brzuch HPT® </td><td align=right>$prod4_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod4_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod4_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>PT – 05 Opaska elastyczna na biodro HPT®</td><td align=right>$prod5_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod5_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod5_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>PT – 06 Opaska elastyczna na kolano HPT®</td><td align=right>$prod6_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod6_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod6_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>PT – 07 Opaska elastyczna na głowę HPT®</td><td align=right>$prod7_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod7_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod7_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>PT – 08 Opaska na staw nadgarstkowy HPT®</td><td align=right>$prod8_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod8_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod8_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>PT – 09 Opaska na staw skokowy HPT®</td><td align=right>$prod9_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod9_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod9_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>PT – 10 Krążek drewniany HPT®</td><td align=right>$prod10_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod10_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod10_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>PT – 11 Krążek plastikowy HPT®</td><td align=right>$prod11_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod11_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod11_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>PT – 12 Wisiorek dla zwierząt HPT®</td><td align=right>$prod12_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod12_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod12_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>PT – 15 Do akwarium HPT®</td><td align=right>$prod13_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod13_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod13_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>PT – 16 Krążek plastikowy do akumulatorów HPT®</td><td align=right>$prod14_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod14_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod14_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>PT – 19 Krążek samoprzylepny do naczyń codziennego użytku HPT®</td><td align=right>$prod15_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod15_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod15_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>PT – 23 Wkładka do paczki z papierosami HPT®</td><td align=right>$prod16_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod16_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod16_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>PT – 31 Zespół opasek Fi 10 mm HPT®</td><td align=right>$prod17_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod17_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod17_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>PT – 31 Zespół opasek 3/8 (17mm) HPT®</td><td align=right>$prod18_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod18_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod18_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>PT – 31 Zespół opasek 1/2 (22mm) HPT®</td><td align=right>$prod19_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod19_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod19_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr><br>
<tr><td>PT – 31 Zespół opasek 3/4 (27mm) HPT®</td><td align=right>$prod20_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod20_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod20_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>PT – 31 Zespół opasek 1 (32mm) HPT®</td><td align=right>$prod21_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod21_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod21_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>PT – 31 Zespół opasek 1 i 1/2 (48mm) HPT®</td><td align=right>$prod22_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod22_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod22_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>PT – 31 Zespół opasek 2 (64 mm) HPT®</td><td align=right>$prod23_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod23_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod23_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>PT - 37 Krążek samoprzylepny do telefonów komórkowych, monitorów itp. HPT®</td><td align=right>$prod24_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod24_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod24_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>PT – 39 Zestaw 4 x PT do samochodów HPT®</td><td align=right>$prod25_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod25_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod25_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>GT – 1 Generator do gabinetów terapeutycznych HPT®</td><td align=right>$prod26_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod26_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod26_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>GT – 7 Generator - zespół 7 x GT-1 HPT®</td><td align=right>$prod27_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod27_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod27_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>UPT – 06 Rolki do masażu HPT®</td><td align=right>$prod28_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod28_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod28_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>UPT – 07 Siedziska na krzesło HPT®</td><td align=right>$prod29_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod29_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod29_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>UPT – 08 Leżak - łóżko HPT®</td><td align=right>$prod30_cena zł</td><td align=center><INPUT TYPE=\"text\" name=\"prod30_sztuki\" VALUE=\"$_POST[prod30_sztuki]\" style=\"width: 15px\"><BR /></td></tr>
<tr><td>
<INPUT TYPE=\"submit\" name=\"ok\" value=\"Oblicz razem\">
</td>
</FORM>\";
$suma = $prod1_cena*$_POST['prod1_sztuki']+$prod2_cena*$_POST['prod2_sztuki']+$prod3_cena*$_POST['prod3_sztuki']+$prod4_cena*$_POST['prod4_sztuki']+$prod5_cena*$_POST['prod5_sztuki']+$prod6_cena*$_POST['prod6_sztuki']+$prod7_cena*$_POST['prod7_sztuki']+$prod8_cena*$_POST['prod8_sztuki']+$prod9_cena*$_POST['prod9_sztuki']+$prod10_cena*$_POST['prod10_sztuki']+$prod11_cena*$_POST['prod11_sztuki']+$prod12_cena*$_POST['prod12_sztuki']+$prod13_cena*$_POST['prod13_sztuki']+$prod14_cena*$_POST['prod14_sztuki']+$prod15_cena*$_POST['prod15_sztuki']+$prod16_cena*$_POST['prod16_sztuki']+$prod17_cena*$_POST['prod17_sztuki']+$prod18_cena*$_POST['prod18_sztuki']+$prod19_cena*$_POST['prod19_sztuki']+$prod20_cena*$_POST['prod20_sztuki']+$prod21_cena*$_POST['prod21_sztuki']+$prod22_cena*$_POST['prod22_sztuki']+$prod23_cena*$_POST['prod23_sztuki']+$prod24_cena*$_POST['prod24_sztuki']+$prod25_cena*$_POST['prod25_sztuki']+$prod26_cena*$_POST['prod26_sztuki']+$prod27_cena*$_POST['prod27_sztuki']+$prod28_cena*$_POST['prod28_sztuki']+$prod29_cena*$_POST['prod29_sztuki']+$prod30_cena*$_POST['prod30_sztuki'];
echo \"<td colspan=2><b>Kwota zamówienia: $suma zł</b></td></tr>\";
echo \"<table align=center width=600 border=0 ><tr><td colspan=2 align=left><b>1.Dane zamawiającego:</b></td></tr> <tr><td width=200>Firma </td><td width=400><INPUT TYPE=\"text\" name=\"firma1\" style=\"width: 400px\"></td></tr>
<tr><td>Nazwisko i Imię</td><td width=400> <INPUT TYPE=\"text\" name=\"nazwimie1\" style=\"width: 400px\"></td></tr>
<tr><td>Ulica, Nr domu, Nr mieszkania</td> <td width=400><INPUT TYPE=\"text\" name=\"ul1\" style=\"width: 400px\"></td></tr>
<tr><td>Kod pocztowy, Miejscowość </td><td width=400><INPUT TYPE=\"text\" name=\"kod1\" style=\"width: 400px\"></td></tr><br>
<tr><td>NIP</td><td width=400> <INPUT TYPE=\"text\" name=\"nip1\" style=\"width: 400px\"></td></tr>
<tr><td>ID</td></td><td width=400> <INPUT TYPE=\"text\" name=\"id1\" style=\"width: 400px\"></td></tr>
<tr><td>Telefon kontaktowy</td><td width=400><INPUT TYPE=\"text\" name=\"tel1\" style=\"width: 400px\"></td></tr></table>
\";
echo \"<table align=center width=600 border=0 ><tr><td colspan=2 align=left><b>2.Adres dostawy:</b></td></tr> <tr><td width=200>Firma </td><td width=400><INPUT TYPE=\"text\" name=\"firma2\" style=\"width: 400px\"></td></tr>
<tr><td>Nazwisko i Imię</td><td width=400> <INPUT TYPE=\"text\" name=\"nazwimie2\" style=\"width: 400px\"></td></tr>
<tr><td>Ulica, Nr domu, Nr mieszkania</td> <td width=400><INPUT TYPE=\"text\" name=\"ul2\" style=\"width: 400px\"></td></tr>
<tr><td>Kod pocztowy, Miejscowość </td><td width=400><INPUT TYPE=\"text\" name=\"kod2\" style=\"width: 400px\"></td></tr><br>
<input type=\"hidden\" name=\"email\" value=\"przemko77@interia.pl\">
<input type=\"hidden\" name=\"subject\" value=\"\">
<input type=\"hidden\" name=\"require\" value=\"firma1,nazwimie1,ul1,kod1,nip1,id1,tel1,firma2,nazwimie2,ul2,kod2\">
<input type=\"hidden\" name=\"location\" value=\"\">
<tr><td><input type=\"submit\" name=\"send\" value=\"Wyślij zamówienie\"></td></tr>
</table>
\";
echo \"<center><br><br>Przedpłatę można dokonać wpłacając kwotę zamówienia na konto firmowe:<br> P.P.H.U. „TORST”, Psary Polskie 80, 62-300 Września,
PKO S.A. O/WRZEŚNIA, Rachunek nr 24124032461111000028453752<br><br></center>
\";
}
?>
</table>