<?php
{
echo \"<table border=\"1\" cellpadding=\"0\" cellspacing=\"0\" bordercolor=\"#FFFFFF\"><form method=\"post\"> <tr><td><font color=\"#FF0000\"> Imie:</font></td><td bgcolor=\"#D8D8D8\"><input type=\"text\" name=\"imie\" style=\"width: 250px\"></td></tr>
<tr><td><font color=\"#FF0000\"> Nazwisko:</font><td bgcolor=\"#D8D8D8\"><input type=\"text\" name=\"nazwisko\" style=\"width: 250px\"></td></tr>
<tr><td><font color=\"#FF0000\"> Płeć:</font></td><td bgcolor=\"#D8D8D8\"><select name=\"plec\" style=\"font-family: Verdana; font-size: 8pt; font-weight: normal\"><option value=\"0\">wybierz</option><option value=\"kobieta\">kobieta</option><option value=\"mężczyzna\">mężczyzna</option></select></tr>
<tr><td><font color=\"#FF0000\"> Telefon:</td><td bgcolor=\"#D8D8D8\"><input type=\"text\" name=\"telefon\" style=\"width: 250px\"></td></tr>
<tr><td><font color=\"#FF0000\"> Miasto:</font></td><td bgcolor=\"#D8D8D8\"><input type=\"text\" name=\"miasto\" style=\"width: 250px\"></td></tr>
<tr><td><font color=\"#FF0000\"> Adres e-mail:</font></font></td><td bgcolor=\"#D8D8D8\"><input type=\"text\" name=\"email\" style=\"width: 250px\"></td> </tr>
<TR>
<td><font color=\"#FF0000\"> Data urodzenia:</font></td><td bgcolor=\"#D8D8D8\">
<select name=\"dzien\" style=\"font-family: Verdana; font-size: 8pt; font-weight: normal\">
<option value=\"0\">---</option>
<option value=\"1\">1</option>
<option value=\"2\">2</option>
<option value=\"3\">3</option>
<option value=\"4\">4</option>
<option value=\"5\">5</option>
<option value=\"6\">6</option>
<option value=\"7\">7</option>
<option value=\"8\">8</option>
<option value=\"9\">9</option>
<option value=\"10\">10</option>
<option value=\"11\">11</option>
<option value=\"12\">12</option>
<option value=\"13\">13</option>
<option value=\"14\">14</option>
<option value=\"15\">15</option>
<option value=\"16\">16</option>
<option value=\"17\">17</option>
<option value=\"18\">18</option>
<option value=\"19\">19</option>
<option value=\"20\">20</option>
<option value=\"21\">21</option>
<option value=\"22\">22</option>
<option value=\"23\">23</option>
<option value=\"24\">24</option>
<option value=\"25\">25</option>
<option value=\"26\">26</option>
<option value=\"27\">27</option>
<option value=\"28\">28</option>
<option value=\"29\">29</option>
<option value=\"30\">30</option>
<option value=\"31\">31</option>
</select>
<select name=\"miesiac\" style=\"font-family: Verdana; font-size: 8pt; font-weight: normal\">
<option value=\"0\">---</option>
<option value=\"styczeń\">styczeń</option>
<option value=\"luty\">luty</option>
<option value=\"marzec\">marzec</option>
<option value=\"kwiecień\">kwiecień</option>
<option value=\"maj\">maj</option>
<option value=\"czerwiec\">czerwiec</option>
<option value=\"lipiec\">lipiec</option>
<option value=\"sierpień\">sierpień</option>
<option value=\"wrzesień\">wrzesień</option>
<option value=\"paĽdziernik\">paĽdziernik</option>
<option value=\"grudzień\">listopad</option>
<option value=\"grudzień\">grudzień</option>
</select>
<select name=\"rok\" style=\"font-family: Verdana; font-size: 8pt; font-weight: normal\">
<option value=\"0\">---</option>
<OPTION value=\"1990\">1990</option>
<OPTION value=\"1989\">1989</option>
<OPTION value=\"1988\">1988</option>
<OPTION value=\"1987\">1987</option>
<OPTION value=\"1986\">1986</option>
<OPTION value=\"1985\">1985</option>
<OPTION value=\"1984\">1984</option>
<OPTION value=\"1983\">1983</option>
<OPTION value=\"1982\">1982</option>
<OPTION value=\"1981\">1981</option>
<OPTION value=\"1980\">1980</option>
<OPTION value=\"1979\">1979</option>
<OPTION value=\"1978\">1978</option>
<OPTION value=\"1977\">1977</option>
<OPTION value=\"1976\">1976</option>
<OPTION value=\"1975\">1975</option>
<OPTION value=\"1974\">1974</option>
<OPTION value=\"1973\">1973</option>
<OPTION value=\"1972\">1972</option>
<OPTION value=\"1971\">1971</option>
<OPTION value=\"1970\">1970</option>
<OPTION value=\"1969\">1969</option>
<OPTION value=\"1968\">1968</option>
<OPTION value=\"1967\">1967</option>
<OPTION value=\"1966\">1966</option>
<OPTION value=\"1965\">1965</option>
<OPTION value=\"1964\">1964</option>
<OPTION value=\"1963\">1963</option>
<OPTION value=\"1962\">1962</option>
<OPTION value=\"1961\">1961</option>
<OPTION value=\"1960\">1960</option>
<OPTION value=\"1959\">1959</option>
<OPTION value=\"1958\">1958</option>
<OPTION value=\"1957\">1957</option>
<OPTION value=\"1956\">1956</option>
<OPTION value=\"1955\">1955</option>
<OPTION value=\"1954\">1954</option>
<OPTION value=\"1953\">1953</option>
<OPTION value=\"1952\">1952</option>
<OPTION value=\"1951\">1951</option>
<OPTION value=\"1950\">1950</option>
</select></td></tr>
<tr><td> Zainteresowania:<td bgcolor=\"#D8D8D8\">
<input type=\"checkbox\" name=\"hobby[]\" class=\"SGform\" tabindex=\"27\" value=\"sport\">Sport<br>
<input type=\"checkbox\" name=\"hobby[]\" class=\"SGform\" tabindex=\"27\" value=\"muzyka\">Muzyka<br>
<input type=\"checkbox\" name=\"hobby[]\" class=\"SGform\" tabindex=\"27\" value=\"internet\">Internet<br>
<input type=\"checkbox\" name=\"hobby[]\" class=\"SGform\" tabindex=\"27\" value=\"kultura\">Kultura<br>
<input type=\"checkbox\" name=\"hobby[]\" class=\"SGform\" tabindex=\"27\" value=\"film\">Film<br>
<input type=\"checkbox\" name=\"hobby[]\" class=\"SGform\" tabindex=\"27\" value=\"gry\">Gry
</td></tr>
<tr><td><font color=\"#FF0000\"> Tre¶ć wiadomo¶ci:</font></td><td bgcolor=\"#D8D8D8\"><textarea name=\"tresc\" style=\"width: 250px; height: 150px\"></textarea></td>
</tr>
<tr>
<tr> <td> </td><td bgcolor=\"#D8D8D8\"><input type=\"submit\" name=\"submit\" value=\"Wy¶lij\" style=\"font-family: Verdana; font-size: 8pt; font-weight: bold; background color: #ffffff bold; border: 2 solid #000000\"> <input type=\"reset\" value=\"Wyczy¶ć\" style=\"font-family: Verdana; font-size: 8pt; font-weight: bold; background color: #ffffff bold; border: 2 solid #000000\"></td></form>
</tr><tr><td> </td><td bgcolor=\"#D8D8D8\"><font color=\"#FF0000\">*</font>Czerwone pola musz± być koniecznie wypełnione</td><tr>
</table>\";
}
$wiadomosc = \"Dane z formularza:nnImie: $imienNazwisko: $nazwiskonPłeć: $plecnData urodze
nia: $dzien $miesiac $roknTelefon: $telefonnMiasto: $miastonTre¶ć wiadomo¶ci: $trescnAdres e-mail: $emailnHobby:\";
$odp = \"From: $imie <$email>\";
foreach($_POST['hobby'] as $line) {
$wiadomosc .= ' '.$line;
}
mail(\"opiter@interia.pl\",\"formularz\",\"$wiadomosc\",\"$odp\"); echo \"<div align=\"center\"><strong>Formularz został wypełniony poprawnie!</strong></div>\"; }
else echo \"<div align=\"center\"><span style=\"color: #FF0000\">Wypełnij wszystkie pola formularza!</span><br><br><input type=\"button\" onclick=\"history.back();\" value=\"Wróć\" style=\"font-family: Verdana; font-size: 8pt; font-weight: bold; background color: #ffffff bold; border: 2 solid #000000\"></div>\" ?>