[HTML][PHP]Formularz kontaktówy php + kod html obsługujący Opcje

[pkpiast]

Witam.
Mam problem ponieważ potrzebuje znaleść formularz, który mogę wpisać do edytora cms na stronie (tam moge wklepywać kod html).
Formularz dobrze by było jakby zawierał pola do wpisania imienia i nazwiska, nazwy firmy, adresu firmy, można było z listy wybrać województwo, telefon, fax, e-mail, liczba pracowników, możliwość wyboru z pośród 3 opcji (z mozliwośćią zaznaczenia wszystkich na raz) co intersuje dana firm:opieka abonamentowa czy medycyna pracy, czy szkolenia, i pole do wpisania uwag.
Przeszukałem trochę stron i skryptów dostępnych ogólnie na siecie i albo są to skrypty które odwołują się do outlooka (po wcisnięciu wyslij pojawia sie okno outlooka i trzeba maila ręcznie wysłać), bądz są to czyste skrypty php bez integracji z html które nie do końca sprawdzają sie w cms.
Mam dostęp do serwera mogę dograć jakies pliki php, ale kod html musze wklepać w okienko edycji cms.

Znalazłem taki skrypt który po wpisaniu do okienka edycji pokazał wszystkie wymienione w nim pola i można było wpisywać ale po wciśnięciu wyślij przeładowywała się strona i tyle - maila nie wysłało. Może wam on pomoże:



<div id="content" class="page">
<hr />
<div class="container">
<div id="real-content">
<h2 class="real-content-title">Zamówienie oferty</h2>


<form id="order2" method="post" action="">

<td width="519" valign="top">

<table style="padding: 5px 0 0 10px;">
<input type="hidden" name="body" value="order2" />
<input type="hidden" name="title" value="Zamówienie oferty" />
<input type="hidden" name="formmailer_to" value="moj.mail@moja domena.pl">
<input type="hidden" name="formmailer_hash" value="fd5ef82de3cdd82fd4bcfd96230c70b1">
<tr>
<td style="background-color: rgb(239, 239, 239);">

<span class="boldTxtGreen">Witamy bla bla bla</span>
<br/>
<span class="boldTxtGreen"/></span>
</td>

</tr>

<tr>
<td class="personal-data">

<label class="stdTxtSelected" style="float: left;" for="imie_nazwisko">Imię i nazwisko</label>
<input style="width: 200px; float: right; margin-right: 270px" id="imie_nazwisko" type="text" value="" name="name_lastname"/>
</td>
</tr>

<tr>
<td class="personal-data">
<label class="stdTxtSelected" style="float: left;" for="firma">Firma</label>

<input style="width: 200px; float: right; margin-right: 270px" id="firma" type="text" value="" name="company"/>
</td>
</tr>

<tr>
<td class="personal-data">
<label class="stdTxtSelected" style="float: left;" for="adres">Adres</label>
<input style="width: 200px; float: right; margin-right: 270px" id="adres" type="text" value="" name="address"/>
</td>

</tr>

<tr>
<td class="personal-data">
<label class="stdTxtSelected" style="float: left;" for="">Województwo *</label>
<select id="region-order2" name="region" style="width: 204px; float: right; margin-right: 270px">
<option value="">--wybierz--</option>
<option value="dolnośląskie">dolnośląskie</option>

<option value="kujawsko-pomorskie">kujawsko-pomorskie</option>
<option value="lubelskie">lubelskie</option>
<option value="lubuskie">lubuskie</option>
<option value="łódzkie">łódzkie</option>
<option value="małopolskie">małopolskie</option>
<option value="mazowieckie">mazowieckie</option>

<option value="opolskie">opolskie</option>
<option value="podkarpackie">podkarpackie</option>
<option value="podkarpackie">podlaskie</option>
<option value="pomorskie">pomorskie</option>
<option value="śląskie">śląskie</option>
<option value="świętokrzyskie">świętokrzyskie</option>

<option value="warmińsko-mazurskie">warmińsko-mazurskie</option>
<option value="wielkopolskie">wielkopolskie</option>
<option value="zachodnio-pomorskie">zachodnio-pomorskie</option>
</select>
</td>
</tr>

<tr>



<td class="personal-data">
<label class="stdTxtSelected" style="float: left;" for="telefon">Telefon</label>
<input style="width: 200px; float: right; margin-right: 270px" id="telefon" type="text" value="" name="phone"/>
</td>
</tr>

<tr>
<td class="personal-data">
<label class="stdTxtSelected" style="float: left;" for="fax">Fax</label>

<input style="width: 200px; float: right; margin-right: 270px" id="fax" type="text" value="" name="fax"/>
</td>
</tr>

<tr>
<td class="personal-data">
<label class="stdTxtSelected" style="float: left;" for="mail">E-mail</label>
<input style="width: 200px; float: right; margin-right: 270px" id="mail" type="text" value="" name="email"/>
</td>

</tr>


<tr>

<td style="background-color: rgb(239, 239, 239);">
<span class="boldTxtGreen">Preferowana forma przedstawienia oferty</span>
<br/>
<span class="boldTxtGreen"/>
</td>
</tr>

<tr>
<td class="stdTxt cnt-form" style="padding-left: 25px;">

<input id="pytanie1_1" type="radio" value="kontakt osobisty" name="cnt_form"/>
<label class="stdTxtSelected" for="pytanie1_1">kontakt osobisty</label>
<br/>
<input id="pytanie1_2" type="radio" value="telefon" name="cnt_form"/>
<label class="stdTxtSelected" for="pytanie1_2">telefon</label>
<br/>
<input id="pytanie1_3" type="radio" value="fax" name="cnt_form"/>
<label class="stdTxtSelected" for="pytanie1_2">fax</label>

<br/>
<input id="pytanie1_4" type="radio" value="poczta" name="cnt_form"/>
<label class="stdTxtSelected" for="pytanie1_4">poczta</label>
<br/>
<input id="pytanie1_5" type="radio" value="e-mail" name="cnt_form"/>
<label id="last-cnt_form" class="stdTxtSelected" for="pytanie1_5">e-mail</label>
</td>
</tr>


<tr>
<td>
<label class="stdTxtSelected" for="kontakt">Preferowany termin kontaktu osobistego</label>

<input style="width: 383px;" id="kontakt" type="text" value="" name="date"/>
</td>
</tr>


<tr>
<td style="background-color: rgb(239, 239, 239);">
<span class="boldTxtGreen">Pani/Pana uwagi i sugestie:</span>
<br/>
<span class="boldTxtGreen"/>
</td>
</tr>

<tr>
<td style="padding-left: 35px;">
<textarea id="pytanie6_1" style="width: 580px; height: 50px;" name="suggestions"></textarea>
</td>
</tr>


<tr>
<td>
<span>Zaakceptowanie powyższych danych oznacza zgodę na ich przetwarzanie bla bla bla</span>
</td>
</tr>

<td align="right" style="padding-right: 79px; padding-top: 10px; padding-bottom: 10px;">
<input type="submit" class="button w72" value="Wyślij"/>
</td>


</table>

</td>

</form>

</div>
</div>
</div>